Parte 1: l'informazione ed il gesto chirurgico

A noi chirurghi piace parlare di chirurgia in termini di grandi interventi e demolizioni, di virtuosismi laparoscopici o robotici; è più difficile tentare di analizzare in modo critico cosa significhi per un paziente "ricevere" un gesto chirurgico. Proprio per questo motivo ci accingiamo, in queste poche righe, ad una riflessione, cominciando dall'elemento più importante, l'informazione.
Su un editoriale di Lancet il bioetico Nick Ross osserva che mentre il farmaco più comune è sempre accompagnato, attraverso il suo foglietto illustrativo, da una discreta mole di informazione, lo stesso non accade per gli interventi chirurgici. Molti pazienti non sanno cosa aspettarsi dal loro ingresso in sala operatoria e, cosa più importante, come ne usciranno.
Tale problema riguarda il consenso informato; in Europa si è alla ricerca di un accordo per la messa a punto di documenti standard che siano applicabili almeno per gli interventi più frequenti. Anche in Italia non esiste accordo al riguardo e ciascun Ospedale agisce secondo le sue possibilità e capacità e, a volte, secondo la buona volontà del singolo medico. D'altra parte fornire una spiegazione è obbligatorio, giacchè si richiede all'ammalato di firmare un consenso "informato"; inoltre le spiegazioni fornite, spesso, non sono comprese.
La mancanza di informazione standardizzata è un difetto, accentuato dal fatto che i media, che spesso si occupano di salute, abilissimi nell'analizzare le caratteristiche di diete e di creme, sulla chirurgia non sono così presenti ad eccezione della chirurgia estetica.
Certamente nel caso di un intervento di urgenza non vi è molto spazio per l'illustrazione di tecniche, percentuali di successo e complicanze ma, nei paesi industrializzati, quasi l'80% degli interventi è in elezione (ovvero programmato con mesi di anticipo).
Nell'attesa che la situazione cambi attraverso atti ufficiali, si può fare molto cominciando a dare le informazioni giuste al paziente che, dal canto suo, dovrebbe abituarsi a chiedere per provare a capire tutto ciò che gli succederà. In Inghilterra sono stati proposti alcuni schemi con elenchi che toccano punti salienti quali:
- utilizzare schemi anatomici anche molto semplici per mostrare le aree interessate dall'intervento e le procedure adottate
- dire quali sono le percentuali di successo
- spiegare quali sono le procedure diagnostiche preoperatorie e cosa ci si attende da ciascuna di esse
- spiegare bene come ci si sentirà al risveglio ( se l'intervento richiede una narcosi) o dopo l'anestesia anche se periferica, se ci saranno dei drenaggi, cannule venose o arteriose o sondino naso-gastrico
- essere molto chiari sulla sede ed approssimativamente la dimensione della ferita chirurgica
- parlare del dolore postoperatorio e sulla ripresa delle attività più semplici come la deambulazione e successivamente quelle più complesse come il lavoro, badare ai figli, sport…
- spiegare quali farmaci si somministreranno e per quale motivo
- parlare dell'eventualità di trattamenti postoperatori (come la chemioterapia o la radioterapia nel caso di tumori)
- e soprattutto non dimenticare di illustrare, nel modo più semplice possibile, le complicanze più frequenti di un determinato intervento, la frequenza con cui si realizzano e la terapia che si applica a sua volta.
Con questi dati in possesso del paziente (ponderati certamente a seconda delle caratteristiche culturali e sociali del singolo) il consenso potrebbe essere realmente "consapevole".
Non dobbiamo trascurare i casi però, di persone che non se la sentono di affrontare, oltre all'intervento in sé, anche l'elencazione e l'illustrazione dei dettagli. A questo punto trova giustificazione ed efficacia l'atteggiamento paternalistico (o distaccato) del "chirurgo di una volta" al quale il paziente si affidava con cieca fiducia.
Non si può che desumere che si tratti di una questione individuale, e di libertà di scelta: si può desiderare l'informazione più dettagliata o scegliere di non chiudere nulla e firmare il consenso. E', crediamo, però essenziale che il malato possa scegliere se chiederci ogni spiegazione o meno, fermo restando che il modello proposto qui sopra resta uno spunto forse ancora troppo anglosassone.

Al di là delle nostre considerazioni da chirurghi, pur di buona volontà, esistono degli studi condotti con rigore scientifico da Psichiatri e Psicologi americani; essi osservano e studiano le risposte emotive dei pazienti in attesa di un intervento chirurgico o un esame diagnostico con l'incognita dei loro esiti. Tra le più frequenti vi solo i disturbi del sonno e la difficoltà di concentrazione. Al riguardo si è osservato che pazienti correttamente informati sul proprio stato di salute, sulle prescrizioni mediche, sulle modalità di somministrazione dell'anestesia, sui rischi dell'intervento e sull'eventuale dolore postoperatorio, hanno una degenza inferiore in termini di tempo ed una minore necessità di analgesici.
Contrariamente a quanto spesso si ritiene, alcune ricerche hanno dimostrato che in mancanza di informazioni precise sul proprio stato di salute, è facile pensare che la propria condizione sia più grave di quanto non lo sia n realtà. In uno studio del Dott. Leo D. Egberg, dell'Università dell'Oregon, un campione di 97 ricoverati per un intervento di chirurgia addominale è stato diviso in due gruppi: uno veniva informato in modo dettagliato sulle fasi dell'intervento (sulla scorta del modello di Nick Ross), l'altro non riceveva alcuna informazione. I risultati hanno dimostrato come il ricevere informazioni sull'intervento migliori in modo significativo la "compliance" verso il dolore (richiesta di antidolorifici inferiore del 50%), riduca il livello di preoccupazione, di irrequietezza e la dipendenza dal personale ospedaliero con una degenza significativamente inferiore (3 giorni in media).
Altre ricerche ancora sottolineano l'importanza della preparazione psicologica atta a ridurre l'ansia con il training autogeno (ma ci rendiamo conto che l'attuazione a tappeto di un modello di questo tipo si avvicina alla fantascienza nelle nostre strutture ospedaliere).
Attenendoci invece ai fattori che favoriscono i presupposti di una risposta positiva all'intervento ed a una guarigione più rapida, essi vanno ricercati nelle informazioni oggettive fornite al paziente ad alla famiglia e nella gestione dell'ansia e delle paure, più o meno forti a seconda di alcuni fattori individuali (capacità cognitive, variabili psicosociali, età…).
Potremmo distinguere tre fasi durante la degenza di un paziente chirurgico, con relative problematiche:

1. una fase preoperatoria,
in cui il paziente, nella maggior parte dei casi, vive un elevato livello di stress psicologico. Questo particolare tipo di "stress negativo" caratterizzante tutti i tipi di ricovero, in questa situazione si acuisce e l'intervento chirurgico assume carattere di ambivalenza, in quanto oscilla tra l'essere portatore di guarigione o di ulteriore sofferenza. Se questa ansia non viene ridotta si rischiano reazioni aggressive da parte del malato , con ulteriore aumento di stress, prima, e difficoltà alla riduzione del dolore, dopo. Talora il vissuto di timore per un pericolo incontrollabile può causare nel malato un grave stato di depressione, insicurezza, irrequietezza, insonnia ed incubi; in alcuni casi, a causa della situazione di forte dipendenza e passività si possono attivare modalità di regressione. In questa fase è importante, per il futuro andamento della malattia, capire e valutare se il paziente necessita di interventi preventivi per rendere questo periodo meno stressante possibile. Vi sono molte variabili che influiscono sulle modalità di sviluppare ansia; in particolare ad esempio i soggetti più colpiti sembrano essere le donne, i fumatori, coloro che hanno un livello di scolarità superiore, coloro che non hanno mai subito un intervento (ma anche coloro che lo hanno già subito ricevendone un'esperienza negativa) ed infine gli interventi che comportano una mutilazione (con riferimento alla modificazione dell'immagine corporea). Al riguardo occorrono alcune precisazioni. Ogni qual volta che si "viola"l'integrità corporea di un altro essere umano, per un piccolo intervento (quale potrebbe essere l'asportazione di un nevo), o per un intervento maggiore (ad esempio una resezione intestinale o mammaria ad intento oncologico) sarebbe giusto fermarsi a riflettere su quali ripercussioni il nostro gesto possa avere, non solo sul corpo ma anche sulla psiche dell'individuo. Violare l'integrità corporea o modificarla significa mettere in qualche modo in discussione l'identità dell'individuo che si manifesta con la sua immagine corporea e quindi nella rappresentazione che ciascun essere umano ha di se. Nella nostra vita di tutti i giorni anche l'immagine sociale è strettamente legata a quella corporea con le implicazioni che inevitabilmente ne derivano.
La menomazione chirurgica, come detto prima, può essere piccola ed apparentemente insignificante o più importante fino a lasciare, oltre ad una cicatrice visibile, anche, ad esempio, una stomia (sia essa transitoria o permanente). Tale cambiamento dello schema corporeo causa nel paziente una modificazione dell'immagine e della rappresentazione di sé attraverso schemi culturali, fisici, cognitivi, emotivi,sessuali ed anche economici. Esistono infatti numerosi fattori che interagiscono sull'adattamento a nuove situazioni e che dipendono da caratteristiche di personalità (del paziente) ed ambientali: tra esse la sensazione di perdita e fallimento, di impotenza (di fronte alla malattia) e di inadeguatezza; il disagio e la paura. Per far fronte ad esse la psiche tenta un processo di adattamento alla nuova immagine corporea che si articola in alcuni stadi (ben classificati dalla Psicologia moderna):
- percezione di una nuova condizione (talvolta attraverso un periodo di esitamento o addirittura di negazione)
- allarme (che si avverte solitamente con ansia, agitazione, insicurezza)
- ricerca
- sofferenza (presa di coscienza di una mutilazione)
- conclusione (tentativo di costruzione di una nuova identità)
Ognuna delle fasi sopra citate si manifesta con gradi e modalità differenti a seconda del background sociale e culturale di ciascun individuo, ma il suo impatto non andrebbe mai sottovalutato così come le emozioni che ne scaturiscono (vergogna, rabbia, talora senso di colpa, ansia e, più frequentemente la depressione).
L'equipe medica che assiste un paziente e che propone un intervento chirurgico dovrebbe sempre averne coscienza ed imparare a preparare adeguatamente il paziente ed i suoi famigliari, saper dare oltre alla cura (come gesto chirurgico o medico) anche un adeguato sostegno postoperatorio che poi proseguirà durante il reinserimento sociale.

2. l'anestesia, che costituisce uno degli aspetti più preoccupanti dell'intervento per il paziente. La paura scaturisce dal fatto che il paziente non è cosciente, non è sveglio, ma si deve abbandonare completamente nelle mani del chirurgo e della sua equipe. Il paziente ha paura di sentire dolore, di svegliarsi durante l'intervento o anche di non svegliarsi mai più. Una informazione più dettagliata è volta a ridurre tutte queste paure

3. la fase postoperatoria, che è condizionata da queste informazioni, cioè quelle fornite prima dell'intervento. Come spiegato all'inizio, la durata della degenza, del dolore postoperatorio e l'utilizzo dei farmaci è indirettamente proporzionale alla quantità ed alla correttezza delle informazioni fornite al paziente sul stato di salute e sull'intervento chirurgico.