Gli esami strumentali

Reografia a luce riflessa
Doppler c.w.
Eco-Doppler ed eco-color-Dopple

Nella valutazione clinica del paziente varicoso o affetto da flebopatia minore degli arti inferiori gli esami strumentali non hanno un ruolo determinante per la diagnosi di malattia varicosa. Questo per l'evidenza clinica obiettiva delle manifestazioni di tali patologie.
L'esame clinico e l'evidenza del dato obiettivo, però, non possono da soli dare indicazioni sullo stato anatomofunzionale del sistema venoso. Alcuni esami strumentali diventano quindi assolutamente indispensabili per l'impostazione di una corretta e razionale strategia terapeutica. Gli esami che prendiamo in considerazione sono non invasivi, e danno le informazioni necessarie utili per la valutazione dei singoli casi, e permettono di scegliere un'indicazione terapeutica e di valutarne i risultati, monitorandoli anche nel tempo.

Reografia a luce riflessa
La reografia a luce riflessa (RLR) è una metodica non invasiva relativamente recente. Si basa sulle modificazioni di riflessione della cute alle radiazioni luminose emesse da una sorgente. Lo strumento registra le variazioni di luminosità in rapporto al flusso venoso cutaneo delle venule del derma e dà informazioni indirette sulla circolazione nei tronchi venosi. Per lo studio del circolo venoso degli arti inferiori la testina di rilevazione viene applicata circa 10 cm al di sopra del malleolo interno, su una superficie cutanea sana e detersa, in assenza di edema importante e di perforanti incontinenti e/o varici sottostanti. Il paziente deve stare seduto in posizione comoda, con i piedi ben appoggiati al pavimento in modo da eliminare possibili interferenze dovute a contrazioni muscolari indesiderate, e deve effettuare un movimento programmato di flesso-estensione del piede sulla gamba. È altresì possibile effettuare le registrazioni RLR durante la deambulazione oppure facendo compiere al paziente movimenti di estensione sulle dita dei piedi in ortostatismo. L'esame viene eseguito in condizioni basali e dopo l'applicazione di uno o più lacci, al fine di eliminare gli eventuali punti di fuga dal circolo venoso profondo al superficiale.
L'utilità principale della metodica sta nella possibilità di differenziare con buona affidabilità le varici essenziali da quelle secondarie a TVP, e nel poter valutare dal punto di vista funzionale il risultato terapeutico sia prima sia dopo l'abolizione delle varici.
L'applicazione dei lacci a vari livelli e la compressione digitale dei punti di reflusso permettono di escludere i segmenti varicosi prima dell'intervento terapeutico e di valutare il recupero funzionale possibile. Nelle sindromi postrombotiche ciò è di grande utilità per escludere funzioni vicarianti delle varici da trattare.
La RLR è dunque da considerare come metodica complementare importante, poiché in grado di aggiungere dati funzionali significativi all'esame clinico, ultrasonografico ed ecografico.

Esame Doppler c.w.
L'esame Doppler ad onda continua (c.w.) rappresenta la seconda tappa, dopo l'esame obiettivo, nell'iter diagnostico del paziente affetto da malattia varicosa.

Lo studio Doppler viene eseguito utilizzando le sonde da 4 e 8 MHz. Inizialmente si esplora, con il paziente in clinostatismo, il circolo venoso profondo per valutarne l'integrità anatomofunzionale (la pervietà e la continenza valvolare). Questo tempo rappresenta un momento fondamentale ed irrinunciabile.

Successivamente si esamina il circolo venoso superficiale con il paziente in posizione ortostatica utilizzando una sonda da 8 MHz. Si procede quindi l'analisi di tutti i vasi superficiali, iniziando dall'alto con la vena grande safena e i suoi vasi collaterali continuando con la piccola safena e le vene della fascia laterale di coscia e gamba e finendo con un'attenta disamina del sistema delle vene perforanti. L'esame Doppler è come si è detto complementare all'esame obiettivo perché ci dà conferma sulle informazioni da esso già scaturite e perché dirime una buona parte d dubbi eventualmente non risolti con l'esame fisico. L'esame Doppler c.w. costituisce quindi un utile presidio diagnostico seppur non indispensabile in senso assoluto. Con la sua relativa semplicità di esecuzione, peraltro da affidare solo a personale medico dotato una buona cultura angiologica, permette di valutare la funzionalità del circolo venoso colmando alcune cune che non possono essere eliminate anche da un preciso ed accurato esame fisico.

Eco-Doppler ed Eco-color-Doppler
L'Eco-Doppler rappresenta attualmente la metodica più usata per un corretto studio morfologico e funzionale del circolo venoso degli arti inferiori.
La metodica si avvale di rilevatori che accoppiano ai trasduttori ecografici una sonda Doppler ad onda continua o più frequentemente pulsato con analisi spettrale.
L'esame Eco-Doppler fornisce sia dei dati morfologici, provenienti dall'immagine ecografica, sia dei dati funzionali, provenienti dalla flussimetria Doppler.
L'esame Eco-Doppler è stato ulteriormente perfezionato dal color-Doppler (codifica a colori del segnale Doppler) che permette di acquisire in tempo reale sia le informazioni morfologiche sia i dati emodinamici.
L'Eco-Doppler permette di superare i limiti del Doppler c.w., infatti con esso si ha la possibilità di valutare il calibro e il decorso di un vaso, la dinamica dei lembi valvolari e rilevare le anomalie anatomiche, quali gli sdoppiamenti della safena interna, che spesso costituiscono un problema per la terapia della malattia varicosa. L'Eco-Doppler è fondamentale per uno studio dettagliato delle crosse della grande e piccola safena. Con l'Eco-Doppler, ma ancor più con l'Eco-color-Doppler, è possibile identificare i reflussi sia nei vasi superficiali sia soprattutto a livello delle vene perforanti, permettendo così la costruzione di una precisa cartografia venosa, che sarà assai utile al chirurgo/flebologo sia per l'esecuzione della scleroterapia che di un intervento chirurgico.
Anche per la scleroterapia l'Eco-Doppler ha rappresentato un progresso: la metodica permette infatti di eseguire l'iniezione dello sclerosante sotto controllo ecografico e di controllarne l'evoluzione. Questa tecnica è soprattutto utile quando si pratica la scleroterapia in sedi particolarmente a rischio, quali le regioni inguinale, poplitea e retromalleolare, e nei pazienti obesi, nei quali è più difficoltosa l'identificazione della vena da sclerosare. Con l'ecografia l'operatore è in grado, dopo aver individuato la vena, di visualizzare l'ago all'interno del lume vasale e le turbolenze determinate dalla progressione del prodotto sclerosante iniettato nel vaso. Tale procedura riduce, ma non annulla, il rischio delle complicanze locali (immissione del liquido sclerosante nel derma e nell'ipoderma) e loco-regionali (conseguenti alla iniezione dello sclerosante nei vasi arteriosi con conseguente necrosi muscolo-cutanea).
E' ovviamente necessario che tale esame sia eseguito, con la massima attenzione, da un medico specialista, che conosca bene la patologia venosa, tenendo sempre in considerazione i dati clinici, allo scopo di interpretare correttamente le immagini ecografiche ed i dati del Doppler.