L'intervento di ricostruzione mammaria ha avuto in questi ultimi anni un notevole impulso.
I motivi che spingono la donna mastectomizzata a richiedere la ricostruzione del seno sono legati alla speranza di ristabilire l'integrità fisica e psichica persa con la mastectomia. Spesso la ricostruzione della mammella viene percepita dalla paziente come una rinascita della femminilità.
La richiesta, in costante aumento, degli interventi ricostruttivi, conferma sia l'importanza che la mammella riveste come elemento fondamentale della sessualità femminile e come organo di primaria rilevanza dal punto di vista estetico, sia la sicurezza che tali interventi non influenzano la malattie e non interferiscono con nessuna delle terapie o indagini che eventualmente seguono all'intervento demolitivo. Inoltre, la ricostruzione mammaria è stata favorita dall'impiego sempre più frequente di interventi conservativi, quali la quadrantectomia, in cui è necessario l'intervento del chirurgo plastico. Pertanto ha assunto sempre più importanza la stretta collaborazione fra il chirurgo plastico ed il chirurgo oncologo, sia nella ricostruzione della mammella dopo intervento demolitivo, sia per ottimizzare i risultati estetici della chirurgia conservativa.
Il miglioramento dei risultati si è verificato grazie al perfezionamento delle protesi mammarie in grado di sostituire efficacemente il volume e la forma della ghiandola mammaria. Di pari passo si sono sviluppate nuove tecniche chirurgiche che utilizzano lembi autologhi peduncolati o microchirurgici.
Per quanto riguarda le tecniche tradizionali, si effettua la ricostruzione mammaria solitamente in due tempi operatori, differiti di 2 -4 mesi circa, che prevedono l'utilizzazione di espansoci tissutali e di protesi al gel di silicone.
E' ormai tendenza generalizzata ricorrere, quando possibile, alla ricostruzione "immediata", cioè inserendo un espansore tissutale sottomuscolare durante l'intervento di mastectomia. Esistono comunque vantaggi e svantaggi connessi con ambedue i tipi di ricostruzione, immediata o differita.
Nel primo caso si riducono i tempi operatori e si riduce notevolmente il trauma psicologico per la paziente, legato alla mutilazione corporea dovuta alla mastectomia. D'altra parte anche se l'allestimento della tasca sottomuscolare ( sede dell'espansore) nel corso dell'intervento immediato è più rapido rispetto al differito, spesso la situazione anatomica alla fine dell'intervento di mastectomia è tale da rendere più difficile il reperimento dei piani chirurgici adatti al posizionamento dell'impianto.
La ricostruzione differita, d'altronde, non può' essere praticata che dopo_quattro o sei mesi dall'intervento demolitivo. Ciò comporta minori problemi organizzativi ma sottopone la paziente ad uno stress legato sia all'attesa sia al fatto di dover affrontare un ulteriore intervento chirurgico.
La ricostruzione immediata pone notevoli problemi logistici, soprattutto quando la scelta ricade sull'utilizzo anziché delle protesi, di lembi miocutanei, il cui allestimento richiede lunghi tempi operatori.
L'espansore, che consiste in una vescica di silicone con valvola sottocutanea, viene riempito ad intervalli di sette giorni circa con soluzione fisiologica fino al raggiungimento delle dimensioni prefissate (in media due mesi). Questo riempimento determina la graduale distensione dei tessuti sovrastanti, fino ad ottenere una tasca di volume idoneo a ricevere la protesi definitiva.
Gli espansoci, come le protesi definitive, sono di diverso volume ed hanno anche forme differenti (rotonda o anatomica), hanno un'ottima .biocompatibilità e presentano la superficie non più liscia, ma "testurizzata", cioè lavorata in modo tale da ridurre notevolmente il rischio di contrattura capsulare periprotesica.
Accanto all'uso delle protesi si sono via via utilizzate techiche chirurgiche che prevedono l'impiego di lembi miocutanei autologhi peduncolati o microchirurgici, quali quello del muscolo grande dorsale e retto addominale.
Anche queste tecniche possono essere eseguite in immediata o in differita rispetto al tempo demolitivo.
Questi interventi richiedono un unico tempo operatorio. Il prelievo del lembo viene eseguito, dal chirurgo plastico, durante la fase di demolizione della mammella. Tale metodica si avvale dell'utilizzazione del lembo tasverso del retto addominale (TRAM), costituito dalla cute e dal tessuto sottocutaneo che di solito vengono asportati in una addominoplastica inferiore e, inoltre, da una striscia di muscolo retto omolaterale o controlaterale, irrorato dall'arteria epigastrica inferiore profonda che nutre l'intero lembo. Il prelievo di questa piccola porzione muscolare non comporta nessun deficit funzionale della parete addominale.
Questo lembo è in grado di fornire la cute ed il tessuto sottocutaneo necessari alla ricostruzione della mammella (senza bisogno di utilizzare una protesi), viene trasferito nella regione toracica con collegamento del proprio peduncolo vascolare ai vasi toraco-dorsali o mammari interni, mediante suture microchirurgiche arteriose e venose.
Le candidate ideali per questo tipo di intervento sono le pazienti con deficit cutaneo di grado elevato nella zona della mastectomia, oppure con gravi fenomeni locali di radiodermite, o ancora pazienti che rifiutano l'impianto di una protesi.
Una volta che gli esiti degli interventi chirurgici praticati siano stabilizzati, si provvederà alla ricostruzione del complesso areola - capezzolo ed alla simmetrizzazione della mammella controlaterale.
Per quanto riguarda l'areola, la tecnica più semplice e che ci permette dì ottenere i migliori risultati è l'utilizzazione di un innesto cutaneo prelevato dalla radice della coscia, dove il colore della cute è adatto a riprodurre la tonalità dell'areola. Un'altra possibilità è quella di ridurre l'areola controlaterale, se questa è sufficientemente estesa.
Il capezzolo, invece, viene ricostruito utilizzando la metà del capezzolo sano controlaterale (decapitazione trasversale o verticale) o modellando piccoli lembi di cute locale.