ERNIA IATALE, MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
(a cura della Dottoressa Michela Mineccia)

Definizione e cenni di anatomia
Sintomi
Diagnosi
Terapia medica
Terapia chirurgica

DEFINIZIONE
La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è una sindrome (intesa come insieme di segni e sintomi talvolta non supportata dal quadro anatomico) causata dalla ripetuta ed anormale risalita del contenuto gastrico in esofago. Questo contenuto di solito è acido ma può anche essere alcalino (ad esempio dopo una piloroplastica, una gastrectomia parziale, una gastro-enterostomia o una vagotomia tronculare).

Cenni di anatomia della giunzione esofago-gastrica e dei mezzi di continenza

La continenza è legata all'esistenza dello sfintere esofageo inferiore (LES), pertinenza dell'esofago addominale, e da alcuni altri mezzi di fissità.

- sfintere esofageo inferiore è rappresentato da un ispessimento fusiforme della muscolatura esofagea pur non avendo mai trovato una conferma anatomica assoluta. In corrispondenza di tale ispessimento si rileva un aumento della pressione (rispetto al corpo esofageo) con valori normalmente oscillanti tra 12 e 30 mm Hg. Era credenza che la MRGE si associasse sempre ad uno stato di cronica ipotonia dello sfintere, ma è accertato che molti pazienti hanno una pressione del LES normale. Il reflusso si verifica solo quando la pressione del LES (LESP) scende al di sotto dei 2 mmHg e ciò si verifica per improvvisi rilasciamenti del LES che normalmente mantiene un tono costante.
Tale osservazione induce a pensare che alla base della MRGE vi sia un'anomalia del controllo del LES di origine nervosa o ormonale piuttosto che un'alterazione intrinseca della muscolatura liscia dello sfintere.

- esofago addominale è quella porzione di esofago soggetto alle variazioni di pressione esistenti in addome. La mancanza di questo segmento esofageo soggetto alla pressione addominale (fortemente positiva in contrapposizione alla pressione negativa esistente in torace) per patologie quali ernia iatale da scivolamento o malposizione cardio-tuberositaria, rappresenta un elemento determinante nella comparsa del reflusso. La lunghezza dell'esofago addominale è in media di 5 cm e comprende: una porzione sovradiaframmatica con una terminazione un po' dilatata a fuso dell'esofago toracico, una porzione diaframmatica ristretta di circa 2 cm ed una sottodiaframmatica addominale di 3 cm.

- angolo di His è un angolo formato dal margine sinistro dell'esofago e dalla grande tuberosità gastrica la cui apertura varia al variare del riempimento gastrico. L'angolo di His è infatti acuto quando lo stomaco è pieno ma è retto quando lo stomaco è vuoto. Tale conformazione solleva una piega mucosa interna, chiamata valvola di Gubaroff, anch'essa deputata alla continenza cardiale. L'assenza o la scomparsa dell'angolo di His si osserva in occasione di malposizione cardio-tuberositaria o di ernia iatale da scivolamento.

- diaframma i pilastri del diaframma delimitano lo jato esofageo e ne rappresentano la muscolatura estrinseca; non costituiscono un mezzo di ancoraggio dell'esofago ma intervengono in occasione dei movimenti respiratori. Le fibre provenienti dal pilastro destro sono maggiormente rappresentate e formano un laccio a circondare l'esofago. L'allontanamento dei pilastri permette la formazione dell'ernia iatale.

- membrana freno-esofagea una membrana elastico-connettivale-muscolare a provenienza dal diaframma il cui ruolo come mezzo di fissità è messo in discussione trattandosi di una struttura molto fragile.

- meso-esofago è costituito da tessuto cellulo-fibroso denso ed occupa tutta la lunghezza dell'esofago connettendolo posteriormente all'aorta ed ai pilastri diaframmatici e garantendone la permanenza in addome nel suo tratto distale. La dissezione del mesoesofago permette l'ascensione intra-toracica dell'esofago. Il legamento gastro-frenico, altro elemento cellulo-fibroso denso, prolunga verso sinistra il meso-esofago ed ancora la gande tuberosità gastrica al diaframma.

- muscolatura del corpo dell'esofago le normali contrazioni della parete dell'esofago sono necessarie per il completo e normale svuotamento del lume del viscere. La parete muscolare dell'esofago è costituita da uno strato di fibre superficiali longitudinali ed uno strato di fibre circolari profonde (si tratta delle fibre che si ispessirebbero in corrispondenza del LES). Queste fibre circolari circondano l'angolo di His intrecciate con le fibre oblique dello stomaco e scendono sui due versanti della piccola curvatura (cravatta di Helvetius). In condizioni normali un elemento importante che mira a ridurre l'aggressività del reflusso gastro esofageo è la presenza di onde peristaltiche di "clearing" che liberano l'esofago dai reflussi alcalini ed acidi. Anche una alterazione di tali onde peristaltiche favorisce l'insorgenza di complicanze.

SINTOMI

Tipici
" pirosi (bruciore restrosternale a partenza epigastrica), compare generalmente nel periodo postprandiale e può essere scatenato dai cambiamenti di posizione (è tipicamente riferito quando ci si piega per allacciarsi le scarpe); si associa, in questo caso, il fattore gravitario all'aumento della pressione addominale
" rigurgito: passaggio retrogrado e spontaneo di contenuto gastrico nell'esofago fino al faringe, riferito come sensazione di liquido acido ed amaro in gola e/o in bocca
" eruttazione: associata spesso a contemporanea presenza di ernia iatale
" nausea e vomito: spesso secondari ad una alterazione dello svuotamento gastrico correlato a MRGE
" odinofagia: è una sensazione di transito doloroso e costrittivo del bolo accompagnata da senso di peso del bolo stesso.

Atipici
Sono secondari a complicanze del reflusso o ad effetti del reflusso su altri organi.
" anemia: secondaria a sanguinamento di esofagite grave
" ematemesi: il reflusso è responsabile del 7 % circa delle emorragie del tratto digestivo superiore
" disfagia: causata da una stenosi dell'esofago distale o da alterazioni aspecifiche della motilità esofagea
" dolore retrosternale: a volte indistinguibile dal dolore di origine cardiaca
" disturbi respiratori: tosse cronica ed asma, in relazione a microaspirazione del materiale gastrico con irritazione bronchiale
" disturbi otorinolaringoiatrici: faringite cronica, raucedine, otite media

DIAGNOSI

Sono dirimenti per una diagnosi corretta l'endoscopia (EGDS)e la PH metria 24 ore. Gli esami completi sono:
" Rx transito delle prime vie digestive: con mezzo di contrasto ed in posizione di Trendelemburg. Pur trattandosi di una indagine poco sensibile e specifica va effettuata in un paziente con sintomatologia sospetta in quanto permette di escludere altre affezioni esofagee funzionali o organiche, una concomitante ernia iatale, una complicanza della MRGE come la stenosi.
" Endoscopia: permettendo una visione diretta della mucosa esofagea consente di valutare l'entità della esofagite (principale epifenomeno del reflusso gastro-esofageo). Le biopsie sono indispensabili per la diagnosi dell'esofago di Barrett. Endoscopicamente vengono classificati 4 gradi di esofagite secondo Savary-Miller.
Stadio Valutazione endoscopica
1 Erosioni della mucosa singole o isolate con eritema ed essudato
2 Confluenza di lesioni erosive ed ulcerative non coinvolgenti l'intera circonferenza
3 Lesioni coinvolgenti l'intera circonferenza dell'esofago senza stenosi
4 Lesioni croniche o ulcere con fibrosi parietale e stenosi

" Ph metria 24 ore: considerata attualmente l'indagine dirimente per la diagnosi di reflusso gastro-esofageo. Consente di valutare il paziente per 24 ore e quindi nelle diverse condizioni di vita, correlando i reflussi con i pasti, le posizioni ed i sintomi soggettivi e quindi di quantificarne la severità. La ph metria consente inoltre di valutare l'efficacia della terapia medica ed eventualmente anche chirurgica. Con la ph metria si qualifica il tipo di reflusso se acido o alcalino.
" Manometria esofagea: permette di valutare la pressione del LES (LESP), la motilità esofagea e conseguente capacità di clearing, eventuali disordini motori del LES responsabili del reflusso, i disordini del corpo esofageo responsabili della genesi del dolore e della disfagia anche quando non vi è una stenosi. La manometria consente inoltre di valutare l'efficacia della valvola antireflusso confezionata chirurgicamente. Risulta inoltre indispensabile per posizionare correttamente l'elettrodo della PH metria che deve essere lasciato a 5 cm dal LES.

TERAPIA MEDICA

Norme igieniche e consigli dietetici:
" Non coricarsi dopo i pasti e non mangiare nelle 3 ore precedenti il sonno
" Dormire con il capo sollevato rispetto al corpo
" Calo ponderale in caso di obesità
" Assumere pasti piccoli ed ipolipidici
" Evitare l'assunzione di cibi speziati, caffeina ed alcool
" Ridurre il fumo (il fumo di sigaretta induce incompetenza sfinterica, incrementa gli episodi di reflusso anche duodeno-gastrico , riduce la pressione del LES)
" Evitare l'assunzione di progesterone, teofillina, prostaglandine, anticolinergici, dopamina, diazepam, oppioidi, e calcio-antagonisti tutti principi che causano incompetenza della barriera antireflusso e riducono la pressione del LES.

Terapia medica
" H2 bloccanti: inducono la guarigione clinica nel 50-70% dei pazienti sintomatici purchè somministrati in dosi congrue (superiori rispetto alla terapia per ulcera peptica)
" Omeprazolo: ha effetto diretto sulla secrezione acida gastrica, sia basale sia stimolata e noninfluenzando la motilità esofagea e la pressione del LES. La somministrazione di omeprazolo per 4 mesi consente la guarigione completa nella maggioranza dei casi.
" Procinetici: la metoclopramide stimola lo svuotamento gastrico ed aumenta la LESP. Ha effetto complementare agli H2 bloccanti nell'indurre la guarigione delle lesioni della mucosa esofagea. Nel 30% dei casi ha effetti sul sistema nervoso centrale poiché supera la barriera ematoencefalica.
" Citoprotettori: (sucralfato) hanno azione topica in quanto creano una barriera fisica tra la mucosa e l'azione irritativia del reflusso. Sono spesso utilizzati in associazione ad altri farmaci.

TERAPIA CHIRURGICA