Le emorroidi e la malattia emorroidaria
Classificazione delle emorroidi
Trombosi emorroidaria interna
Trombosi emorroidaria esterna
E’ possibile una prevenzione delle emorroidi e delle crisi emorroidarie?

Terapia
La terapia farmacologica
Farmaci per via orale
Antiemorroidari per uso locale
Terapie locali non chirurgiche
Terapia chirurgica
Il laser
L'Emorroidectomia chirurgica Emorroidectomia secondo Milligan e Morgan
La mucosectomia rettale con suturatice circolare secondo Longo

Le emorroidi sono dilatazioni delle vene del canale anale e dell’ano propriamente detto. Queste vene fanno parte dei cosiddetti plessi emorroidari interno (sottomucoso) ed esterno (sottocutaneo).



Normalmente le vene dei plessi emorroidari costituiscono un tessuto dall'aspetto spugnoso che svolge una funzione di "cuscinetto anale" contribuendo alla continenza alle feci e ai gas intestinali.

Quando il tessuto emorroidario aumenta eccessivamente di volume e prolassa, oppure diventa congesto e sanguina, o è sede di fenomeni trombotici e provoca dolore, le vene emorroidarie sono fonte di disturbi più o meno intensi. Insorge uno stato di sofferenza a livello del canale anale che chiamiamo "malattia emorroidaria".
Primi sintomi possono essere perdite di sangue rosso vivo dall'ano durante o dopo la defecazione, oppure sensazione di fastidio, prurito, dolore in area perianale. La defecazione non è in genere dolorosa, e tale diventa se si sovrappone una ragade anale. A volte si ha sensazione di defecazione incompleta, per percezione delle dilatazioni emorroidarie come corpo estraneo nel retto. Una piccola incontinenza, con perdita di minime quantità di feci può essere dovuta a filtrazione di materiale fecale tra le pieghe della mucosa che ricopre i gavoccioli. Ovviamente, all'ispezione anale si verifica la presenza di gavoccioli venosi rigonfi.
Situazioni e sintomi più tardivi sono il prolasso mucoso e la trombosi emorroidaria.  

Classificazione delle emorroidi
Le emorroidi di definiscono

di 1° grado se non fuoriescono dall'orificio anale,



di 2° grado quando prolassano, cioè sporgono all'esterno durante lo sforzo della defecazione, ma spontaneamente si riducono, cioè rientrano, cessato lo sforzo,

di 3° grado quando, fuoriuscite dopo uno sforzo, non rientrano spontaneamente e sono riducibili solo manualmente,

di 4° grado quando non sono più riducibili e sono permanentemente esteriorizzate.




E’ frequente comunque trovarsi di fronte a situazioni anomale, e la posizione più tipica dei gavoccioli emorroidali non sempre si ritrova come comunemente la si descrive: laterale sinistro, anteriore e posteriore destro. A volte le emorroidi sono così estese da confluire ad interessare il canale anale e l’ano a tutta circonferenza.
 
Nella convinzione comune si pensa che la patologia emorroidaria cominci all’esterno e diventi poi più grave estendendosi all’interno. La verità è esattamente il contrario o almeno è rarissimo che vi sia evidenza di dilatazioni emorridarie all’esterno dell’ano, senza una precedente dilatazione, magari asintomatica, dei plessi emorroidali superiori.
Le emorroidi dette esterne sono localizzate nella porzione terminale del canale anale. Diventano sintomatiche a causa del’innervazione somatica di quella regione
Le emorroidi visibili all’esterno appaiano come protuberanze bluastre ricoperte dalla cute perianale. In genere il primo sintomo che danno di sé è costituito da piccole perdite di sangue o da dolore e prurito, se insorgono lesioni dermatologiche, in genere secondarie all’irritazione della cute per piccole perdite di secrezione della mucosa rettale.
Possono sovrapporsi altre situazioni come proctiti e ragadi. Ma le evenienze più dolorose sono costituite da episodi di trombosi emorridaria.
Occorre però avvertire che l’intensita dei disturbi da emorroidi non è proporzionale al volume delle stesse o alla loro posizione. Vi sono pazienti portatori di grosse lesioni emorroidarie, i quali non hanno mai avuto altro sintomo che minimi sangunamenti o piccole sensazioni di fastidio perianale. Vi sono pazienti che non sanno di essere portatori di patologia emorroidaria e che vengono colti di sorpresa da importanti sanguinamenti o da dolorosissime crisi emorroidarie con estese aree di trombosi.

Trombosi emorroidaria interna
La trombosi emorroidaria si manifesta con dolore e sensazione di corpo estraneo.

Il dolore (crisi emorroidaria o attacco emorroidario) è sempre così intenso che visitare internamente il paziente è pressoché impossibile senza ricorrere ad una anestesia locale, la cui realizzazione è anche causa di discreta sofferenza. Solo così è possibile eseguire una esplorazione digitale e una anoscopia che consentiranno di valutare la situazione.
In genere si evidenziano tumefazioni bluastre, protrudenti nel lume, e che corrispondono a dilatazioni venose dure, contenenti coaguli di sangue. Sempre è associato un intenso edema della mucosa e della zona cutanea perianale. La crisi acuta può durare alcuni giorni, anche se trattata. Un vantaggio è dato dalla eventuale rottura dei gavoccioli trombizzati con sanguinamento ed eliminazione spontanea del coagulo. Ovviamente si può intervenire, in anestesia locale ed in anoscopia, incidendo la parete dei gavoccioli trombizzati per favorire l’eliminazione dei trombi.    

Trombosi emorroidaria esterna
La trombosi emorroidaria esterna si realizza per un meccanismo di prolasso dei gavoccioli con riempimento di sangue degli stessi ed edema delle parti molli circostanti. Consegue uno strangolamento dei gavoccioli, dai quali il sangue, per contrattura dei muscoli sfinteri, non riesce più a defluire. Avviene così la coagulazione del sangue trattenuto, con esaltazione dell’edema, della contrattura e dei fenomeni dolorosi conseguenti alle dette situazioni. Una o più masserelle tese, dolenti, di colore bluastro e del diametro a volte di più centimetri, compaiono nella zona perianale.

 

Trombosi esterna ed interna sono spesso associate e contemporanee, a realizzare un quadro sintomatologico di dolore insostenibile.
Le cause della trombosi emorroidali esterna ed interna sono da ricercare in situazioni di stress, di eccessiva stitichezza, di prolungata posizione seduta (lunghi viaggi). Spesso non vi è un motivo evidente da chiamare in causa. Come già accennato lo svuotamento chirurgico del gavocciolo trombizzato, in anestesia locale, permette un beneficio immediato.  

E’ possibile una prevenzione delle emorroidi e delle crisi emorroidarie?
Si tratta di patologia talmente diffusa che sembra quasi che le emorroidi siano una normale evoluzione o degenerazione del tessuto venoso e perivenoso della zona anale.
Ogni tipo di prevenzione sarebbe perciò inefficace. Si pensi, per esempio, che, nella donna, uno dei motivi di insorgenza delle manifestazioni emorraidarie, anche delle più fastidiose e dolorose, è dato dall’aumento della pressione addominale per la gravidanza e per il parto. Che prevenzione si potrebbe ragionevolmente consigliare in questo caso? Comunque pare che soffra di emorroidi oltre al 50% della popolazione. E come sempre si chiamano in causa la sedentarietà, la dieta povera di vegetali, il troppo caffè, gli alcolici. Personalmente, credo che alla base di tanta patologia emorroidaria vi siano problemi di aumento della pressione addominale e perciò di stipsi, di sforzi fisici eccessivi da lavoro e da sport, di prolungate posture in piedi o seduti. Quindi sono da consigliare terapia e prevenzione della stitichezza, con dieta ed accorgimenti adeguati ad ogni singolo caso. Per tutti va bene mangiare cibi ricchi di fibre e frutta, come prugne,fichi secchi, kiwi. E’ utile bere fino a due litri di acqua al giorno. Da raccomandare l’attività fisica, ma senza strafare. Non credo che i cibi piccanti (peperoncino) siano da evitare, se non nei periodi di vera crisi emorroidaria. Caffè, tè e cioccolato: basta non esagerare. Certi lassativi e purganti possono fare danno. Importantissima l’igiene locale con saponi adeguati, a pH lievemente acido. Ma attenzione: usate acqua tiepida o tiepido-calda, che aiuta a ridurre la contrattura dei muscoli anali ed ad alleviare il dolore. I semicupi freddi o addirittura le applicazioni di ghiaccio non fanno che aumentare la tensione dolorosa, di cui subito si avrà percezione, dopo che sia passata la fugace sensazione di freschezza dovuta al freddo.

La terapia farmacologica  
FARMACI PER VIA ORALE Al di fuori della crisi acuta il principio attivo più efficace è la diosmina, da utilizzarsi in dosaggi proporzionali alla situazione. Utili i capillaro-protettivi e gli anitedemigeni. Nella crisi acuta è da utilizzare una associazione di mesoglicano e betametasone in dosaggio elevato ed anche per via iniettiva, ma per pochi giorni. La terapia continuerà con mesoglicano per via orale, sempre sotto controllo medico.  
ANTIEMORROIDARI PER USO LOCALE
Al di fuori della crisi acuta sono inutili. Nella crisi acuta: pomate, unguenti supposte e creme varie, se contengono un anestetico locale, hanno una certa e temporanea attività ed utilità. Sempre in questi casi, quei farmaci topici che contengono eparina e derivati o minime percentuali di cortisonici hanno una utilità per trattamenti di breve durata. Occorre privilegiare la terapia per via orale e nei casi veramente gravi utilizzare alcuni farmaci antitrombotici, ma solo sotto controllo medico.  

Terapie locali non chirurgiche  

  • Terapia sclerosante
  • Coagulazione con raggi infrarossi
  • Legatura elastica
  • Crioterapia

Tutte metodiche palliative con risultati tanto meno validi quanto più seria sia la patologia emorroidaria.

Se si vuole considerare le cose da un punto di vista positivo, potrebbe dirsi che in casi di forme iniziali di terapia emorroidaria (emorroidi di I e II grado), hanno significato di contenimento o riduzione dei sintomi.
Ancora possono avere interesse o giustificazione se il paziente non vuole assolutamente essere trattato chirurgicamente o per qualche reale motivo non lo può.
Non bisogna illudere il paziente che tali metodiche possano risolvere per sempre il problema delle emorroidi.

Terapia chirurgica
La terapia radicale risolutiva delle emorroidi è chirurgica.

Il laser
Attenzione: il laser, in questo caso, non ha altra funzione che quella di un raffinato bisturi elettrico. Non dà alcun vantaggio che ne giustifichi l’uso, dato il costo elevato che vien fatto ricadere di solito sul paziente.
 

L'Emorroidectomia chirurgica
Citiamo le due tecniche più diffuse, che consentono di risolvere la maggior parte delle situazioni emorroidarie, avvertendo che, per i casi molto particolari, saranno l’esperienza e l’abilità del chirurgo a decidere a quale di queste o a quale altra tecnica ricorrere.
 

EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN E MORGAN
E’ un intervento validissimo sia nel trattamento eseguito in fase fredda, sia in caso d'urgenza, per esempio se si decide di dover operare in corso di una trombosi emorroidaria massiva.
Occorre esporre ed individuare i tre principali pacchetti emorroidari che si trovano spesso in posizione anteriore destra, posteriore destra e laterale sinistra. Questi gruppi di emorroidi vengono isolati e sezionati alla base, previa legatura emostatica. Devono essere rispettati, tra i pacchetti escissi, dei ponti cutanei e mucosi che permetteranno la rigenerazione epiteliale, mucosa e cutanea. Le ferite perianali che vengono lasciate aperte guariranno "per seconda intenzione". Ciò garantisce la loro pulizia e drenaggio spontaneo. In caso di ipertono dello sfintere si esegue anche una sfinterotomia allo scopo di ridurre la sensazione di dolore post-operatorio e di facilitare la guarigione delle ferite. La guarigione di queste chirurgiche avviene in 6-7-settimane. Ma il vero dolore post-operatorio dura solo uno-due giorni, ed è sempre controllato con gli opportuni analgesici. Le secrezioni ed i disturbi locali si riducono velocemente già nei primi giorni dopo l'intervento, tanto da permettere al paziente di riprendere le sue normali attività dopo circa una decina di giorni. Rarissime le complicanze infettive veramente importanti, che sono l’unica situazione negativa che abbiamo osservato nella nostra esperienza personale in due casi in venticinque anni e più. Da citare ancora come esito non favorevole:

la possibilità di guarigione in tempi più prolungati,

una eventuale temporanea piccola incontinenza,

la formazione di marische, che possono insorgere come esito della cicatrizzazione. Si tratta di una o più estroflessioni di tessuto del margine anale, palpabili, non dolenti, permanenti. Non danno alcun fastidio, ma, a richiesta del paziente, in pochissimi casi è stato necessario ritoccarle, sempre ambulatoriamente ed in anestesia locale.  

LA MUCOSECTOMIA RETTALE CON SUTURATICE CIRCOLARE SECONDO LONGO
Validissima nel trattamento di emorroidi anche di discreto volume e del prolasso mucoso associato.
Consiste nel realizzare, con una suturatrice automatica circolare, una resezione-sutura della parte mucosa ano-rettale sovrastante i plessi emorroidali. Si asportano così i gavoccioli emorroidali interni e si interrompono le connessioni vascolari tra le vene emorroidarie superiori e le inferiori.



 


Ma soprattutto correggendo il prolasso muco-emoroidario "si ripristina il normale rapporto topografico tra mucosa anale e sfinteri analicon un miglioramento del deflusso venoso".


 

Il vantaggio di questa procedura consiste nel non lasciare delle ferite perianali secernenti e nella riduzione, qualche volta nell’abolizione, del dolore postoperatorio.
Infatti non residuano ferite esterne e la sutura è situata internamente in una zona povera di recettori sensitivi per il dolore. La defecazione avviene subito senza dolore importante. Il rischio di infezioni è pressoché abolito. Il ricovero postoperatorio è brevissimo (uno-due giorni). Perché tutto vada bene è importantissimo che il chirurgo controlli l’emostasi prima di considerare finito l’intervento. Una complicanza a carico della sutura, se non eseguita perfettamente ed al livello giusto,potrebbe essere la deiscenza dell’anastomosi, per non perfetta tenuta di qualche punto.  

Riassumendo, per il paziente
La malattia emorroidaria è una situazione molto comune. Presente già nei giovani ed addirittura nei bambini, difficilmente risparmia soggetti di età superiore ai 50 anni.
Nella maggior parte dei casi le emorroidi sono asintomatiche, cioè il paziente convive senza eccessivi disturbi con piccole emorroidi. E’ difficile che piccoli sanguinamenti possano dare anemie importanti. I disturbi maggiori si instaurano se si associa un prolasso di mucosa, con esteriorizzazione anche solo temporanea delle dilatazioni emorroidarie. Nel tempo si può assistere ad un aumento delle dimensioni e dei disturbi, come sopra è spiegato. L’eventualità peggiore e più dolorosa è data dalla trombosi emorroidaria e dalle complicanze che su questa possono instaurarsi. In tutti i casi, l’intensificarsi progressivo e l’accentuarsi della frequenza dei disturbi devono indurre a rivolgersi ad un chirurgo. La terapia medica aiuta a superare un fatto acuto, ma non corregge la situazione emorroidaria, che è secondaria ad una degenerazione dei tessuti interessati. Esistono terapie locali di minima, ma non danno risultati stabili.
La terapia radicale risolutiva delle emorroidi è chirurgica.

La preparazione all’intervento prevede soltanto una dieta priva di scorie nei due-tre giorni prima dell’intervento e la pulizia intestinale che si effettua con un drastico lassativo o con un clistere il giorno prima dell’intervento.
Le tecniche attuali non sono così dolorose come quelle del passato. Il dolore e/o il bruciore locale postoperatorio sono proporzionali al grado di infiammazione con cui si è giunti all’intervento ed al tipo di intervento scelto.Sempre è possibile controllarli con gli analgesici a disposizione. Già il giorno dopo l’intervento il dolore è facilmente tollerabile.La prima defecazione può essere dolorosa.
Vi è la possibilità di usare blandi lassativi e lubrificanti locali per minimizzare tale relativo trauma.
Se è indicata la tecnica di "Mucosectomia rettale con suturatice circolare secondo Longo" il dolore è minimo e la prima defecazione non riserva particolari sorprese. Una dieta adeguata, che comprenda abbondante verdura e frutta, aiuta a regolarizzare l’intestino dopo l’intervento.
E’ sempre indicato bere molta acqua, anche al di fuori dei pasti.
La pulizia della regione anale si esegue con acqua tiepida e con un sapone a pH debolmente acido, due volte al giorno almeno e, naturalmente, dopo l’eventuale defecazione. Piccole perdite di sangue misto a siero, nei casi di emorroidectomia con ferite aperte, durano da pochi giorni a due-tre settimane. Si può riprendere abbastanza rapidamente l’attività lavorativa ma dipenderà anche dal tipo di intervento che è stato eseguito e dalle mansioni che si svolgono.
Importa anche la situazione di partenza, perché se si è operato un caso di emorroidi contenute, la ripresa è più rapida, che se si operano grossi gavoccioli o emorroidi trombizzate
Una volta che sia ripreso il normale ritmo di funzionamento intestinale i disturbi locali presto si dimenticano. Un breve periodo di assunzione di farmaci antinfiammatori a volte è utile.
Infine: applicando correttamente la tecnica operatoria più indicata al singolo caso, se il paziente non è portatore di anomalie anatomiche di posizione dei plessi venosi emorroidari e dei vasi venosi di deflusso da questi, una recidiva emorroidaria è decisamente difficile.
Si torna a mettere in guardia dal preferire interventi palliativi che non sono veri interventi e che non possono essere radicali, solo perché si crede che siano meno fastidiosi. La non radicalità è la più frequente causa di recidive, cioè di ricomparsa di dilatazioni emorroidarie sintomatiche.

i disegni sono tratti dall’opuscolo "La cura chirurgica della malattia Emorroidaria. Tecnica originale di Antonio Longo" distribuito da

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