Calcolosi del coledoco
(Calcolisi
della colecisti e del coledoco)
La presenza di calcoli nei dotti epatici e/o nel coledoco è un
evento non raro e secondario alla migrazione di calcoli dalla colecisti.
Si tratta cioè di una complicanza della litiasi della colecisti,
quando, per discesa di calcoli (generalmente di piccolo calibro) oppure
di sabbia o fango biliare attraverso il dotto cistico, si ha presenza
di calcoli nei condotti biliari principali, che conducono la bile dal
fegato al duodeno.
(In questo momento ed in questa sede non vogliamo affrontare il problema
della litiasi delle vie biliari intra od extra epatiche, cui si possa
attribuire una genesi diversa Questa pone problemi, sia di ordine medico
che chirurgico, di interesse troppo specialistico, in riferimento al pubblico
cui queste pagine sono ora indirizzate)
Si fa riferimento pertanto a quanto già esposto al capitolo "Calcolosi
della colecisti", ma ci si trova ora ad affrontare un problema più
importante, che complica spesso la sintomatologia e che può rendere
l'intervento chirurgico più difficile e traumatico.
La sintomatologia più tipica è in questo caso data dalla
comparsa di ittero, cioè di colorazione gialla delle sclere e della
cute. Questa colorazione, attraverso varie sfumature, dal sub-ittero all'ittero
più intenso (verdinico), caratterizza in genere questa situazione.
A volte l'ittero manca, ma è difficile che non vi sia una alterazione
della bilirubinemia e degli enzimi epatici. A volte il dolore è
intenso, a volte la sintomatologia è sovrapponibile a quella della
concomitante colelitiasi e la coledocolitiasi è reperto occasionale,
offerto dalla finezza delle moderne tecniche diagnostiche, in particolare
dalla ecografia.
In tutti i casi, fatta diagnosi di litiasi della via biliare principale,
si pone, senza dubbio, indicazione al suo trattamento.
L'indicazione è chirurgica ed anche in questo caso ci si avvale
delle vie di accesso mininvasive, permesse dalla laparoscopia e dalla
endoscopia digestiva.
Si discute se sia più opportuno risolvere la coledocolitiasi in
una fase preoperatoria, affidando all'endoscopista la bonifica del coledoco
e degli epatici mediante esecuzione di colangiografia retrograda endoscopica
seguita da sfinterotomia a livello della papilla di Vater (sbocco del
coledoco in duodeno), con svuotamento della via biliare mediante cestello
di Dormia (uno strumento che consente di rimuovere i calcoli dalla via
biliare.
La completa riuscita di tale manovra preoperatoria rende l'intervento
laparoscopico successivo assimilabile ad una colecistectomia semplice,
ma gari complicata da fatti infiammatori pericoledocici.
In caso di insuccesso di tale manovra, per impossibilità tecnica
o difficoltà anatomica, ci si trovadi fronte alla necessità
di affrontare comunque la situazione per via chirurgica tutta laparoscopica.
In questo caso, prima o dopo aver asportato la colecisti, si effettua
una colangiografia per via transcistica e, per la stessa via, può
essere introdotta direttamente una sonda di Dormia o un colodocoscopio
attraverso cui si introduce una Dormia. Si effettua così la bonifica
della via biliare.
A volte, per la posizione dei calcoli o per la loro dimensione, o per
la necessità di esplorare i dotti epatici a monte del coledoco,
è necessario eseguire una incisione sulla via biliare extraepatica.
L'esplorazione della via biliare si eseguirà introducendo gli strumenti
necessari attraverso tale breccia, che sarà poi suturata.
Una terza modalità di esecuzione della bonifica della via biliare
consiste nel programmare intervento laparoscopico e intervento endoscopico
in contemporanea.
Le considerazione che possono spingere l'èquipe chirurgico-endoscopica
a preferire una di tali modalità di affrontare la litiasi della
via biliare principale fanno capo a diverse valutazioni.
· La possibilità o meno che alla base di tale situazione
vi sia una stenosi della papilla di Vater.
· Le considerazioni sulla frequente morbilità della sfinterotomia
endoscopica.
· La difficoltà, nella maggior parte delle sale operatorie,
di organizzare un intervento laparoscopico ed endoscopico in contemporanea.
· L'età e lecondizioni generali del paziente.
· Il numero, la dimensione la posizione dei calcoli.
· Concomitanza di infezioni a carico della via biliare e/o della
colecisti
· La reale pratica della èquipe chirurgica ad eseguire l'intervento
tutto per via laparoscopica.
Nella nostra esperienza abbiamo iniziato ad affrontare tali situazioni
per via sequenziale, cioè affidando la prima fase di bonifica della
via biliare all'endoscopista. Dopo esserci trovati ad affrontare la coledocolitiasi
per via laparoscopica, quando questa si proponeva come sorpresa intraoperatoria,
siamo passati ad interventi in unica fase laparoscopica, effettuando a
volte l'esplorazione della via biliare con coledocoscopio.
Non abbiamo tralasciato del tutto la scelta sequenziale, che dipende anche
dalle valutazione dette prima.
Al di là di ogni considerazione ed avendo come fine di ogni gesto
medico la soluzione del caso per il maggior bene del paziente:
tutti i chirurghi, che eseguono la chirurgia laparoscopica o aperta delle
vie biliari, sono in realtà molto grati ai colleghi endoscopisti,
per la importante collaborazione che le tecniche endoscopiche interventiste
danno, sia in fase preoperatoria, sia intraoperatoria, sia dopo l'intervento.
Quest'ultima eventualità in quei casi, per fortuna rari, di litiasi
della via biliare principale residua dopo intervento o misconosciuta durante
l'intervento e resasi evidente successivamente.
L'avvento della laparoscopia ha ridotto la traumaticità di un intervento
molto delicato, ed i progressi della endoscopia hanno contribuito a semplificarlo
e spesso a limitare o risolvere le possibili complicanze.