Calcolosi della colecisti

Questa patologia è, da molti anni, tra le cause più frequenti di intervento chirurgico addominale.
La chirurgia biliare in genere, da sempre, per la sua finezza e complessità, è considerata un banco di prova importante per il chirurgo addominale. E ciò perché anche la situazione anatomica apparentemente più semplice può nascondere insidie che solo il chirurgo realmente formato, per cultura ed esperienza pratica, riesce ad individuare e a superare senza danno per il paziente.
La patologia biliare nella sua espressione più comune, la calcolosi della colecisti, è la situazione chirurgica che più di ogni altra, beneficia della via di accesso laparoscopica.
Anzi l'intervento di colecistectomia, così effettuato, è ormai internazionalmente definitoli golden standard per il trattamento chirurgico delle affezioni benigne che richiedano l'asportazione della colecisti.
Il riferimento è non solo alla possibilità di intervento per via aperta, che non trava più alcuna giustificazione se non nella mancanza attrezzatura per laparoscopia o nella inesperienza in tecnica laparoscopica da parte dell'operatore, ma anche alla possibilità di altre metodiche di trattamento dei calcoli in colecisti.
Proposte di terapie come la litolisi farmacologia o la litotripsia extracorporea non hanno dimostrato efficacia reale e proponibile.
La prima avrebbe indicazione ridottissima: i piccolo calcoli di colesterina pura. E quand'anche in questi casi si ottenesse inizialmente un risultato, la soppressione della terapia induce fatalmente la riformazione dei calcoli, poiché la situazione colecistica che ha permesso la formazione degli stessi è comunque immutata.
La seconda quand'anche portasse ad una frammentazione dei calcoli, non ne assicura la eliminazione senza danno. Anzi più volte, ed anche nella nostra personale esperienza, si è dovuto intervenire in relativa urgenza chirurgia per un ittero da stasi provocato da migrazione in coledoco di un frammento post-litotripsia, non eliminato attraverso la papilla di Vater e con conseguente ostacolo al deflusso della bile.
Anche in questo caso, inoltre, la conservazione della colecisti, ripropone le stesse condizioni che hanno già indotto la formazione dei calcoli, i quali fatalmente ricompariranno.
L'indicazione all'intervento di colecistectomia è stato sempre data, in caso di sintomatologia di colica biliare, dopo aver accertato la presenza di calcoli con esami quali la colecistografia, la col angiografia, recentemente con la ecografia.
In passato era difficile che un gastroenterologo consigliasse ai suoi pazienti la soluzione chirurgica sollecita se non in presenza di sintomi manifesti, di calcoli dimostrati, di recidive frequenti di situazione di dolore biliare e di alterazioni dispetiche e digestive. Spesso si resisteva o, meglio , sifaceva resistere il paziente, sino al manifestarsi di qualche complicanza. Questo a rischio di dover affrontare situazioni chirurgiche più complesse e gravi.
La via laparoscopica ha facilitato l'approccio alla soluzione chirurgica sia al paziente, sia allo specialista gastroenterologo, sia al medico di base.
Quando questi tre gruppi di interessati si sono resi conto dei benefici e vantaggi apportati dal'intervento in laparoscopia, si sono improvvisamente evidenziati tutte le negatività del mantenersi in corpo i calcoli biliari. Non solo, ma alcuni gastroenterologi spingono la loro indicazione chirurgica ai casi di colecistite sintomatica e quindi anche solo alla presenza di sintomi clinici riferiti a situazioni discinetiche della colecisti, pur in assenza di evidenti segni ecografici di alterazione della parete di questo viscere.
La via laparoscopica ha perciò reso più amichevole la strada chirurgica alla colecistectomia e oltre perciò ai casi di necessità conclamata di intervento, vengono avviati al chirurgo casi di colecistite con più o meno ispessimento delle pareti, casi di colecistosi, casi di pazienti non in brillanti condizioni generali per malattie associate. Addirittura casi di colelitiasi scoperta accidentalmente e d ancora asintomatica.
Ovviamente, di fronte ad un intervento che se condotto adeguatamente risolve elegantemente e nel pieno rispetto dell'integrità fisica dell'organismo, una situazione potenzialmente aggravatesi, tutte le possibilità di futura complicanza ed aggravamento vengono ora messe in evidenza.
Cosi la possibilità di un peggioramento della sintomatologia dolorosa e dispeptica, la possibilità che oltre il 20-25% delle colecistiti asintomatiche possano dare futuri problemi, il timore di dover poi affrontare complicanze come colecistite, idrope, empiema, penetrazione e/o perforazione con migrazione di calcoli, calcolosi del coledoco, ittero, degerazione cancerosa della colecisti come conseguenza della azione infiammatoria dovuta al trauma protratto da contatto con i calcoli, tutte queste considerazioni, unita alla mininvasività del gesto laparoscopico, hanno giustificato su un livello di corretta valutazione scientifica l'ampliamento dell'indicazione chirurgica nel trattamento delle patologie riferite alla colecisti.

L'intervento laparoscopico
Non consiste controindicazione l'obesità.
Non costituiscono controindicazione il numero o la grossezza abnorme dei calcoli.
L'intervento consiste nella asportazione della colecisti, col suo contenuto.
E' necessaria l'anestesia generale, almeno attualmente.

Per chiarire subito questi due ultimi concetti, occasione delle più frequenti domande da parte della gran parte dei pazienti, premetterò informazioni a questi concetti riferite.

Sarebbe assurdo, e forse anche tecnicamente più difficile, aprire la colecisti, ripulirla di calcoli ora puliti ora infetti, di bile difficilmente sterile ed il più spesso infetta, richiuderla e lasciare in situ un viscere nella migliore delle ipotesi solo traumatizzato dal detto gesto, spessissimo a pareti alterate e degenerate per fatti infiammatori.
Sarebbe assurdo pretendere che questo viscere non potesse dare, e in breve tempo tutte quelle complicanze, che abbiamo già detto della colelitiasi e colecistite. Con l'aggravio delle conseguenze del traumatismo, minimo o meno, causato comunque da una iniziativa chirurgica così scellerata.

Per quanto riguarda l'anestesia, e pur vero che si eseguono veloci laparoscopie esplorative con semplice sedazione dl paziente e con anestesia locale nei siti dei necessari piccoli accessi. Ma questo si fa se si è gia sicuri di dover solo dare una occhiata in peritoneo o per eseguire al massimo una veloce biopsia.
Non si potrebbe prolungare lo stato di tensione del peritoneo richiesto dall'accesso laparoscopico, oltre un certo lasso di tempo. Non si potrebbe rischiare un movimento del paziente mentre si lavora con strumenti delicati su strutture delicatissime.
E' quindi necessario che il paziente non soffra e non rischi di soffrire e poi che stia correttamente immobile.
Non vi è alcun centro di chirurgia laparoscopica ove non si inizi l'intervento di colecistectomia in anestesia generale, se non per motivi che è troppo buono definire sperimentali. Siamo comunque aperti ad ogni significativa novità che i colleghi anestesisti ci proporranno. E i progressi, in questi ultimi pochi anni, sono stati davvero molti.

Continuando.
L'interevento laparoscopico consiste nel creare uno spazio tra la parete addominale anteriore ed i visceri. Nell'introdurre in questo spazio una ottica o una microtelecamera per vedere e gli strumenti necessari per lavorare (tre o quattro accesii, secondo necessità). Nell'identificare la colecisti, nel liberarla da eventuali aderenze naturali o infiammatorie. Nello staccare la colecisti dalle sue connessioni delicatissime ed importantissime dall'albero biliare, col massimo rispetto di queste strutture. Nell'eseguire una corretta emostasi. Ed infine nel portare allesterno colecisti e suo contenuto, frantumando i calcoli troppo grossi, in modo da farli uscire dalle vie di accesso degli strumenti laparoscopici.

Colangiografia intraoperatoria
Vuol dire eseguire, durante l'intervento, una radiografie delle vie biliari interne al fegato e dei condotti esterni (dotto epatico e coledoco) pe valutare subitose vi sono calcoli, non segnalati dagli esami preoperatori, anche in questi distretti.
Nei primi tempi della laparoscopia non si faceva per ragini tecniche. In seguito In alcuni centri e anche noi, la facevamo in ogni caso. Mi par4e ch eoggi l'atteggiamento prevalente, al di fuori di scelta diversa motivata da ricerca clinica, sia di esegure la col angiografia intraoperatoria in caso di situazione anatomo chirurgica complessa, di evidente dilatazione delle vie biliari, di esami ematologici indicativi della stasi biliare che siano positivi e in tutti quei casi in cui l'intuito del chirurgo lo pretenda. Una attenta selezione dei pazienti, quindi.
Si tratta di un gesto semplice e che non allunga di molto i tempi operatori.
Se si scopre un calcolo o più calcoli nelle vie biliari principali ci si trova di fronte ad una situazione di calcolosi del coledoco (vedi).

Primo postoperatorio.
Il paziente si può alzare appena lo consentirà la situazione di risveglio dall'anestesia.
Il dolore addominale è in genere davvero minimo.
La motilità intestinale e la possibilità di alimentazione sono davvero precoci.
La dimissione avviene più frequentemente in seconda giornata, ma sarebbe ed è possibile spesso in prima. Raramente il paziente necessita di un ricovero più lungo.

Vantaggi
Ripetiamo che la chirurgia laparoscopica e in particolare la colecistectomia laparoscopica hanno ottenuto, dopo i primi pionieristici anni, uno sviluppo ed un consenso sempre più rapidi e diffusi in tutto il mondo. Quello laparoscopico è diventato l'accesso di prima scelta per la risoluzione di un sempre maggior numero di patologie chirurgiche addominali, che prima richiedevano anche ampie incisioni laparotomiche, nell'accesso tradizionale cioè ad addome aperto.

I vantaggi immediatamente evidenti sono
· La ridotta invasività e perciò il minor trauma. Ne consegue minore dolore postoperatorio, minore dolore agli atti respiratori anche ampi, con conseguente assenza di disaggio respiratorio anche in pazienti portatori di patologie polmonari e riduzione di complicanze postoperatorie a questo livello.
· Possibilità di rapida mobilizzazione postoperatoria con riduzione dei rischi legati a problematiche circolatorie, cardiache e ,come già detto, respiratorie.
· Rapida ripresa della motilità intestinale con canalizzazione in tempi brevi, riduzione o scomparsa della sensazione di addome gonfio e della difficoltà ad evacuare. Perciò ripresa precoce dell'alimentazione, con conseguente minimizzazione del catabolismo postoperatorio anche in caso di interventi maggiori.
· Perciò minore necessità di terapia analgesica, antibiotica ed infusionale.
· Ridotti effetti sistemici conseguenti al trauma chirurgico e in particolare ridotta od assente depressione immunitaria.
· Riduzione dei tempi di degenza. Il paziente trae beneficio globale psico-fisico, percependo poco la sensazione di malattia postoperatoria.
· Rapida ripresa delle proprie attività.
· Riduzione o abolizione di aderenze peritoneali postoperatorie.
· Riduzione della morbilità generica postoperatoria: infezioni di ferita, laparocele.
· Buon risultato estetico. Lo citiamo sempre per ultimo, perché non è certo questo obiettivo che deve condizionare la scelta di tale via, di fronte ad altre eventuali difficoltà e controindicazioni. Tuttavia vale la pena di ricordare che la colelitiasi è patologia più frequent enell sesso femminile e che l'età delle donne interessate è spesso compresa tra i 25ed i 55 anni.

Non parliamo di svantaggi della tecnica di accesso laparoscopico, perché non vi sono in realtà svantaggi specifici ad esso legati.
Piuttosto ci si è trovati di fronte a situazioni postoperatorie a volte diverse rispetto a quelle cui si era abituati in un postoperatoria da intervento ad addome aperto.
L'esperienza ha insegnato a comportarsi di conseguenza nell'osservazione del paziente operato per via laparoscopica e ad agire in maniera tale da evitare difficoltà disaggi complicanze.

Complicanze e reinterventi
In chirurgia è fatale e statisticamente inevitabile che il postoperatorio possa riservare situazioni che rendano tale periodo più difficoltoso della norma per il paziente o che richiedano un nuovo intervento più o meno precoce.
Non fa eccezione a ciò la chirurgia condotta per accesso laparoscopico. Anzi nei primi anni ditale esperienza vi fu chi ha pensato che la complicanza eventuale di un intervento laparoscopico fosse più grave di quella di un intervento ad addome aperto. Tale assunto si è dimostrato falso.
E' chiaro che, poiché il paziente che si sottopone a chirurgia per accesso laparoscopico sa di poterne beneficiare nei termini di quanto è stato esposto alla sezione vantaggi, se qualcosa non va per il miglior verso, percepisce anche un disaggio non grave quasi come un mancato rispetto delle promesse di tale chirurgia e del chirurgo di fiducia.
E' per questo che complicanze generiche di qualsiasi tipo di intervento addominale, complicanze che ci sono sempre state, in termini statistici ben conosciuti, hanno colpito ed impressionato di più sia i pazienti, sia quei chirurghi che inizialmente si ponevano solo in atteggiamento critico negativo a valutare cosa succedeva con la laparoscopia operativa.
Vogliamo tranquillizzare i pazienti.
Se c'è stato inizialmente un momento in cui alcuni episodi, ad esito anche infausto, hanno turbato lo sviluppo dell'esperienza laparoscopica operativa, molto presto i frutti di tale esperienza si sono concretizzati nella riduzione di morbilità e morbilità sia in senso assoluto, sia nei confronti della chirurgia aperta.
Attrezzature sperimentali ai limiti della inadeguatezza, possibilità di improvvisazione da parte di chirurghi che dopo avere snobbato l'esperienza laparoscopica l'hanno rincorsa, non sono più situazioni esistenti e non sarebbero giustificabili.
Quindi: non accade niente in laparoscopia che non potrebbe accadere diversamente. Un sanguinamento che si rilevi nel postoperatorio, una lesione di organo che si rilevi nel postoperatorio, sono situazioni controllabili e correggibili anche reintervenendo per via laparoscopica o se proprio necessario ad addome aperto, purchè si operi per il miglior benessere del paziente.
Quello che è importantissimo è che il paziente sia sorvegliato diligentemente nel postoperatorio dal chirurgo che ha operato o da suoi aiuti capaci di riconoscere quelle situazioni che dovessero allarmare.
Non vi è cosa peggiore che ritardare un reintervento per mancato controllo del paziente o per assurda difesa del proprio intervento.
La chirurgia addominale non è mai stata una attività facile o priva di rischi e tanto meno lo è la chirurgia addominale condotta per via laparoscopica.
Il più banale degli incidenti può interrompere una serie di risultati positivi da anni. Il dovere di controllare il paziente operato non viene mai meno.

Conversione ad intervento aperto
Vuol dire che vi sono dei casi in cui non è possibile o non si riesce a concludere l'intervento che ci si era proposto per via laparoscopica e che si decide o si è obbligati a passare ad addome aperto.
Si converte, cioè, l'accesso laparoscopico ad accesso laparotomico.
Si è ormai d'accordo che una iniziativa in tal senso non debba mai essere considerata una sconfitta chirurgica. Il chirurgo che consapevolmente si renda conto che per un qualsiasi motivo non è più sicuro continuare l'intervento ad addome chiuso e decide di convertire fa, in quel momento, l'interesse del paziente.
Sia che abbia constatato una situazione, non prevedibile da esame preoperatorio, rivelatasi alla prima esplorazione laparoscopica o nel corso dell'intervento, situazione non risolvibile con le attuali possibilità della strumentazione disponibile, sia che abbia verificato un incidente occorso durante le manovre chirurgiche e non gestibile ad addome chiuso, sia che riconosca di trovarsi di fronte ad una situazione che la sua attuale preparazione in tecnica laparoscopica non gli consente di risolvere correttamente, in tutti questi casi il chirurgo, che converte l'intervento e che si pone in una condizione di sicurezza, fa l'interesse del suo paziente.
E' importante che il paziente sia avvertito che in una piccola percentuale di casi una situazione di questo tipo potrebbe occorrere.

Difficoltà
Difficoltà concrete possono presentarsi durante un intervento laparoscopico.
In genere si tratta di situazioni esito di infiammazioni locali conseguenti alla malattia di base, oppure di situazioni aderenziali esito di precedenti interventi chirurgici.
Vi sono difficoltà assolute, non risolvibili in nessun ragionevole modo e dove l'accanimento del chirurgo, anche bravissimo ed espertissimo, può solo provocare incidente e danno. Vi sono difficoltà relative, relative cioè alla reale pratica ed attitudine del chirurgo.
In ogni caso è il chirurgo responsabile che deve capire quando l'esasperata ricerca dei vantaggi di un intervento condotto tutto per via laparoscopica rischia di condurre a situazioni di pericolo, che possano compromettere il postoperatorio con necessità di reintervento.
E' sempre questione di capacità, di responsabilità, di umiltà, di coscienza, di conoscenza di se stessi e delle possibilità della metodica.

Controindicazioni
Nei casi delle patologie in cui ormai si è sperimentata la validità dell'accesso laparoscopico poche sono le reali controindicazioni.

Se il paziente è stato valutato, idoneo dal punto di vista anestesiologico, ad una anestesia generale, non vi dovrebbero essere ulteriori problemi in senso assoluto. Anzi, proprio per alcuni dei motivi esposti nella sezione dei vantaggi ove è detto della riduzione di alcuni rischi, Gli anestesisti in molte situazioni preferiscono che l'intervento sia condotto per via laparoscopica.
Vi sono solo alcune gravi insufficienze cardiache, soprattutto di cuore destro, che potrebbero porre delle limitazioni.
Anche qui Tutto deve essere demandato alla valutazione dei medici, anestesisti, chirurghi, cardiologi, nefrologi ed aaltri eventuali consulenti.

Controindicazioni sono anche non avere a disposizione l'attrezzatura e la strumentazione adeguata per l'intervento che si vuol effettuare, il voler effettuare un certo tipo di intervento in una struttura chirurgica (ospedale o clinica) inadeguata o dove non vi sia personale anche paramedico esperto.
Controindicazione e l'inesperienza del chirurgo che voglia affrontare una situazione nuova e complessa senza una preparazione adeguata o senza l'assistenza di un collega esperto.

Altre opzioni
In parte si è già detto.
Il tentativo di risolvere la colelitiasi con la prescrizione di farmaci per bocca ha dato risultati del tutto deludenti.
I calcoli, per poter essere sciolti da tali farmaci (sali biliari) devono essere di colesterina pura, non contenere traccia di sali di calcio. La colecisti deve essere ben funzionante e perciò non ancora intaccata da situazioni infiammatorie. Le sue pareti dovrebbero essere integre, non ispessite e con una capacità funzionale per quanto riguarda la contrattilità non ancora intaccata. Un volume dei calcoli superiore ad una certa misura già costituisce situazione di sicuro insuccesso. L'eventuale situazione ottimale può portare alla dissoluzione di piccoli calcoli di colesterina, ma restando in sito una colecisti che ha permesso la formazione di calcoli, sicuramente questi si riformeranno seguiti dal corteo di relativi sintomi e possibilità di complicanze
Stesse considerazioni valgono per i tentativi di litotripsia extracorporea con onde d'urto. Vi è pe questa metodica l'aggravante, a parere non solo mio, della possibilità di mobilizzazione dalla colecisti di un frammento litiasico che passi magari l'ostacolo del dotto cistico, ma che rimanga impegnato nella papilla di Vater, con conseguente ittero da stasi e situazione chirurgica di ben più difficoltosa risoluzione che una colecistectomia semplice.
L'indicazione al tentativo con queste metodiche alternative può forse avere un significato in un paziente a rischio operatorio elevatissimo, sempre che siano presenti quelle condizioni dette di funzionalità della colecisti, di possibilità di espulsione dei detriti biliari attraverso un cistico ancora realmente pervio, e di passagio di tali detriti attraverso una papilla integra e capace di normale dilatazione.

Preparazione del chirurgo
Argomento difficile o addirittura da romantici aneddoti, se volessi ricordare l'iniziale periodo pionieristico, quanto a presentare i propri risultati in una aula congressuale si era letteralmente insultati dagli anziani.
La formazione del chirurgo laparoscopico investe oggi la responsabilità della scuola che lo forma e gli dà o regala la sicurezza nella sua professione.
E' chiaro poi che in ogni ambito professionale, e nel nostro caso in ambito medico e chirurgico, capacità, cultura, intuizione, manualità, inventiva, sicurezza sono doti personali, che magari si sviluppano con la pratica vera.
Nel proporsi come riferimento a dei pazienti conta ovviamente molto il senso dell propria responsabilità e coscienza e perciò il non voler strafare. Fortunato il chirurgo che ha avuto un buon maestro, capace anche di riconoscere e correggere i propri errori.
Ritengo questo argomento di estremo interesse ed ora qui non adeguatamente trattato.
Mi propongo di ritornarci sopra, magari interessando qualche collega esperto in didattica, e preparato più di me a trattare scientificamente di tale questione.
Ci tengo comunque a dire che personalmente so di avere insegnato qualcosa di tecnica laparoscopica ad almeno centoventi colleghi venuti ufficialmente a vedermi operare.